DONÖR SORGULAMA FORMU Adı.............................. Kan Grubu: Rh( ) Soyadı........................ Özel Grup Doğum Yeri/Tarihi................, ...../..../.... Tam Kan No................... Donör No ................... Kayıt Tarihi ................... Merkez Kan Kullanılmadı Nedeni: Gezici Ekip Askeriye .../.../...'e Kadar kan vermemesi Nedeni : Cinsiyet Kadın Erkek Nüfus kağıdı No...................... Meslek.............................. Eğitim İlk Orta Lise Yüksek Ehliyet No:................. Özel Tanımlama............ Medeni Hali Evli Bekar ADRES Tam kan Sokak: Eritrosit Trombosit Taze donmuş plasma Kriyopresionat Beyaz Küre Mahalle/Köy: ------------------------------------------ İlçe: Antikor tarama testi İl: VDRL Posta Kodu : Anti-HCV Ev Tel No : Anti HIV l-II İş Tel No : HbsAg Fax No : Bağış Kaçıncı.............. Aferez Tromboferez Hastası için Kaçıncı.............. Plasmaferez Gönüllü donör olmaya sürdürmek istiyor Eritraferez Son Bağış Tarihi ..../..../.... Lökaferez Flebotomi Nedeni: Torba Tipi: Alınan Kan Miktarı Standart Özel .......................... Ağırlık........Kg Nabız......../dk. Vücut Isısı.........C Kan Basıncı.......mmHg Hb........g/L Htc %....... Dr.Adı Soyadı İmza Hemşire imza: : AFEREZ ÜNİTEMİZE HOŞ GELDİNİZ ! Aşağıdaki sorular kanı vereni ve alanı korumak amacıyla düzenlenmiştir. Unutmayın ki verdiğiniz kan ağır bir kan hastalığı olan ve vücut direnci kırılmış bulunan bir hastaya/yakınınıza verilebilir. Örneğin AİDS testiniz negatif olsa bile AİDS virüsü taşıyor olabilir, kendinizi iyi hissetseniz dahi bu virüsü bulaştırabilirsiniz. Formu doldurduğunuzda kafanızda kan verme konusunda hala şüpheleriniz varsa hastanın doktoruyla özel olarak görüşebilirsiniz. TEŞEKKÜR EDERİZ. 1. Bugün kendinizi kan verecek kadar iyi ve sağlıklı hissediyor musunuz ? EVET HAYIR 2. Bugüne kadar size kan vermemeniz gerektiği söylendi mi ? 3. Hastane, doktor, hemşire, iğne, kan tutma v.b. korkularınız var mı ? 4. Son 2-3 ay içinde kan veya kan ürünü (plazma, trombosit v.b) verdiniz mi? 5. Son 3 gün içinde aspirin yada aspirin benzeri ilaç kullandınız mı ? 6. Son 3 gün içinde dişhekimine gittiniz mi ? 7. Son 1 ay içinde aşı yaptırdınız mı ? 8. Son 1 ay içinde ilaçla veya başka bir şekilde tıbbi tedavi gördünüz mü? 9. Şeker hastası mısınız ? veya tedavi görüyor musunuz ? 10. Sara (epilepsi) hastası mısınız ? veya tedavi görüyor musunuz ? 11. Bugüne kadar kalp, akciğer, böbrek hastalığı geçirdiniz mi ? 12. Bugüne kadar hiç sarılık (10 yaş sonrası), karciğer iltihabı, karaciğer hastalığı geçirdiniz mi ? 13. Son 1 yıl içinde sarılıklı veya hepatitli bir şahısla yakın ilişki içinde oldunuz mu ? Size hepatit immünglobülini (serumu) verildi mi ? 14. Son 1 yıl içinde size kan veya kan ürünü verildi mi? Doku veya organ nakli yapıldı mı? 15. Son 1 yıl içinde önemli hastalık (doktor kontrolünde), ameliyat geçirdiniz mi? veya size cerrahi bir müdahalede bulunuldu mu? 16. Bugüne kadar kanser, kan hastalığı veya kanama problemli bir hastalık geçirdiniz mi? 17. Son 3 yıl içinde yurt dışında bulundunuz mu? 18. Son 1 yıl içinde kulak veya cildinizin başka bir yerini deldirdiniz mi ? Dövme, akapunktur yaptırnız mı? Kaza ile iğne batması oldu mu? 19. Bugüne kadar pıhtılaşma (hemofili gibi) hastalığı nedeniyle faktör konsantresi kullandınız mı? 20. 1 yıl içinde kuduz aşısı oldunuz mu? Sahipsiz veya şüpheli bir hayvan tarafından ısırıldınız mı? 21. Son 1 yıl içinde frengi (sifiliz) testiniz pozitif oldu mu? Veya bu süre içinde sifiliz, bel soğukluğu hastası oldunuz mu? Veya tedavi gördünüz mü? 22. Bugüne kadar size büyüme hormonu (growth hormon) verildi mi? 23. Verem hastalığı geçirdiniz mi? Yakın zamanda tekrarladı mı? 24. Sedef hastalığı geçirdiniz mi? Bu hastalık için ilaç kullandınız mı? 25. Sivilce, tedavisi için ağızdan ilaç alıyor musunuz? 26. Son 3 yıl içinde sıtma hastalığı geçirdiniz mi? Sıtma hastalığı tedavisi gördünüz mü? 27. Bugüne kadar uyuşturucu (eroin, esrar v.s.) kullandınız mı? 28. AİDS misiniz? Süpheleriniz var mı? 29. Bugüne kadar kilo kaybı, gece terlemeleri, ciltte morarma, bir aydan fazla süren bezeler, 10 günden fazla yüksek ateşli hastalık, uzun süreli tedaviye cevap vermeyen ishal, ağız içinde beyaz lekeler, alışılmadık yaralar oldu mu? 30. Kadınlar için: Son iki ay içinde düşük yaptınız mı? Kürtaj oldunuz mu? Hamile misiniz? Hamilelik şüphesi duyuyor musunuz? 31. Hemofili olduğu bilinen ve faktör kullanan, homoseksüel, yabancı uyruklu, uyuşturucu kullanan, AIDS olduğu bilinen bir kişiyle cinsel ilişki de bulundunuz mu? Yukarıdaki açıklamaları okudum. Kan vermem konusunda bir sakınca olmadığını düşünüyorum. Kan alacak olan doktor, hemşire, laboratuar teknisyenlerini kan vermenin oluşturabileceği tıbbi yan etkilerden kanun karşısında kendim veya vekillerim tarafından yapılacak olan her türlü şikayet ve tazminat taleplerinden sorumlu tutmayacağımı bildiririm. RED NEDENİ: BAĞIŞ YAPANIN PROTOKOL NO: ADI SOYADI : İMZASI :